서식 2		사실확인서 (개인신청 예술인용)

코로나19 피해 사실확인서 (개인신청 예술인용)
신청자(예술인)
기본 정보	성명			주민등록번호	-
	연락처
	주소	우편번호( )
예술 활동 정보	신청구분	□프리랜서 예술인 □근로자인 예술인 □프리랜서/근로자인 예술인 * 지원범위(2019년 10월~2020년 6월) 내 예술활동 관련 프리랜서 계약과 근로 계약이 모두 있을 경우, ‘프리랜서/근로자인 예술인’선택
	예술분야	□문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화		역할	* ex) 작가, 배우, 연주자, 무용수 등
피해 유형	□코로나19 확진자 □코로나19 격리대상자		□코로나19로 인한 예술활동 계약 중단․취소․연기(프리랜서 예술인) □코로나19로 인한 월급여 감소(근로자인 예술인)
	* 중복선택 가능, 본인에게 해당하는 피해유형을 선택하되 각 유형의 피해를 증명할 수 있는 증빙서류 제출 필수
피해 내용	예술활동 계약명			주최․제작․ 소속 회사명
	피해 발생기간	2020년 월 일 ~ 2020년 월 일 (총 개월) * ’20.1.20.(1번 환자 확진일) 이후에 발생한 예술활동 피해만 인정
피해 사실	* 코로나19로 인한 예술활동 피해 발생 경위, 피해사실 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 기술
증빙 서류	□진단서(소견서) □보건소 격리통지서 □예술활동피해 증빙서류 □기타( ) *‘진단서(소견서)’는 코로나19 확진자만 제출, ‘격리통지서’는 코로나19 격리대상자만 제출
상기 본인은 위와 같이 코로나바이러스감염증-19로 인해 예술활동 계약 관련 피해가 발생하였으며 기술내용이 사실임을 확인합니다. 신청자 (서명 또는 인)

확인자(계약당사자)

* 코로나19 확진자 및 격리대상자는 확인자란 미작성

* 근로자인 예술인은 작성 필수, 프리랜서 예술인은 작성 선택

기본

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□ 개인정보 수집‧이용 내역

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「예술인복지법」 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 예술인 사회보험료 지원 사업 수행을 위한 대상자 적격여부 판단 및 지원 사업 수행

사업참여 기간 종료후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 확인서는 유효하지 않습니다..

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동의			미동의

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른 개인정보 수집·이용에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

상기 본인은 위와 같이 신청 예술인이 코로나바이러스감염증-19로 인해

예술활동 계약 관련 피해가 발생하였음을 확인합니다.

확인자                 (서명 또는 인)

｢예술인 사회보험료 지원｣ 사업의 코로나19 피해 지원을 위와 같이 신청합니다.

2020 년       월       일

신청자

(서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀중