예술활동증명 신청서

※ 예술활동증명은 온라인 신청이 원칙으로, 부득이한 사정으로 근로자 개별 신청이           어려운 ‘30인 이상 사업장’에 한해 서류 접수 가능

※ 예술활동증명 온라인 신청  www.kawfartist.kr

1. 일반사항

성 명	한 글			주민등록번호
	필명·예명			국 적
연락처	일반전화			휴 대 전 화
	팩 스			전 자 우 편
현 주 소		자 택 (우 : )
		사무실 (우 : )
		홈페이지 :
활동유형		□ 창작 □ 실연 □ 기술지원 및 기획 * 주로 활동하는 예술분야 선택 (중복 선택 가능)
분 야		□ 문학 □ 미술 (▢일반 ▢디자인‧공예 ▢전통미술) □ 사진 □ 건축 □ 음악 (▢일반 ▢대중음악) □ 국악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 (▢방송 ▢공연) □ 만화 * 주로 활동하는 예술분야 선택 (중복 선택 가능)
주요활동분야		* 주로 활동하는 직업명 기재 (예: 시인, 서양화가, 안무가, 배우 등)
데뷔 작품	데뷔년도
	작품명
	신청자의 역할
무형문화재 이수 여부		□ 예 □ 아니오
장애인 여부		□ 예 □ 아니오
예술인패스카드 신청 여부		□ 예 ■ 아니오	* 특례로 예술활동증명 완료 시 예술인패스카드 발급불가 정식으로 예술활동증명 신청해야 예술인패스카드 발급가능

2.신청내용

예술활동증명 방법 (택 1)	□ 공개 발표된 예술활동 □ 예술활동 수입 □ 기준 외 활동 경우 (공개 발표된 예술활동 / 예술활동 수입 방법으로 증명 어려운 경우 선택) ▢ 경력단절예술인 ▢ 원로예술인 ▢ 기타사유 및 특수한 작업방식 □ 무형문화재(보유자,전수교육조교) 관련 특례 □ 무형문화재(이수자) 관련 특례 * 그 동안의 예술활동을 확인할 수 있는 ‘공개 발표된 예술활동’에 해당하는 자료첨부
	□ 예술인 산재보험 가입을 위한 특례 ■ 표준계약서 체결 예술인 사회보험료 지원을 위한 특례 □ 금지행위 신고를 위한 특례 * 각 특례는 해당 사업 신청을 원하는 경우 선택할 수 있으며, 추후 다른 예술인 복지사업 신청을 원하는 경우 정식으로 예술활동증명 재신청 필요 (상기 다섯가지 방법 중 선택)
계약 체결일(기간)		계약 체결 단체명(회사명) 또는 작품명	신청자의 역할(담당 업무)
년 월 일~ 년 월 일

3. 개인정보제공 및 규정 동의

(1) 개인정보는 예술활동증명에 사용되며 심의위원에게 공개됩니다. 단, 주민등록번호 뒷자리는 암호화되어 정보시스템에 보관되며 절대 공개되지 않습니다.

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

(2) 본 신청서에 희망한 심의분야가 적절하지 않다고 판단될 경우 한국예술인복지재단에서 적정 심의분야로 조정할 수 있습니다.

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

(3) 본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다.

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

(4) 산재보험 등의 사회보험 사무 처리를 위하여 근로복지공단 및 사회보험 관련 기관과 개인정보를  공유할 수 있습니다.

□ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

상기와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인                   (서명 또는 인)