서울 예술인 긴급재난지원금 신청서
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접수번호				접수일
1. 신청인 정보
① 성명:			② 주민등록번호: -
③ 주소:
④ 연락처:
⑤ 지급계좌: 은행 / 계좌번호 :
2. 신청내용
① 가구원 수: 명			② 건강보험 가입구분: □지역가입자 □직장가입자 □혼합
			③ 건강보험료 납부액(가구원합산): 원
※ 건강보험료는 가구원수의 금액을 모두 합산한 금액을 적어주세요. ※ 가구원의 범위 : 주민등록표에 등재된자(본인,조부모,부모,배우자,자녀,형제,자매). 단, 건강보험법상 피부양자로 등록된 배우자와 자녀 포함
③ 신청인 정보	활동분야 : 문학( ) 미술( ) 사진( ) 건축( ) 음악( ) 국악( ) 무용( ) 연극( ) 영화( ) 연예( ) 만화( ) 기타( )
	증명서 보유	예술활동증명서( )
□ 위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. □ 공고문을 확인하였고, 지원제외대상(기초생활수급자, 서울형기초수급자, 2020년도 예술인복지재단 창작준비금(창작디딤돌)지원사업 선정자)이 아님을 확약합니다. 위 내용으로 ｢서울 예술인 긴급재난지원금｣ 지급을 신청합니다. 2021년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
					강북구청장 귀하

개인정보 수집･이용 및 신청에 관한 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

항목	제공 및 조회대상 기관	수집목적	보유 및 이용기간
[신청자 본인] 성명, 주민등록등본, 가족관계증명서, 주민등록번호, 연락처, 주소, 계좌번호, 건강보험료, 기초생활수급자, 서울형기초보장수급자 [세대원(가족), 건강보험 (피)부양자] 성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험료	본사업 업무를 수행하는 자치구	재난안전기본법 시행령75조2, 예술인복지법 시행령 2조2에 따른 서울 예술인 긴급 재난지원금 지급을 위한 행정업무	3년

□ 개인정보 제3자 제공·조회에 대한 동의

항목	제공 및 조회대상 기관	수집목적	보유 및 이용기간
[신청자 본인] 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호, 건강보험료, 기초생활수급자, 생계급여수급자 [세대원(가족), 건강보험 (피)부양자] 성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험료	서울시 및 자치구 관계 행정기관, 공공기관, 업무 위탁업체, 한국예술인복지재단 ※ 수탁업체에게 개인정보를 제공할 경우 최소한의 정보만을 제공	재난안전기본법 시행령75조2, 예술인복지법 시행령 2조2에 따른 서울 예술인 긴급 재난지원금 지급을 위한 행정업무	수집목적이 달성되면 지체없이 파기

○ 동의거부 권리 및 불이익 내용

- 위의 사항에 대한 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우  신청이 불가합니다.  귀하로부터 취득한 개인정보는 「개인정보보호법」 제15조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

☞ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : (동의함 □  동의하지 않음 □)

【서울 예술인 긴급재난지원금 신청 사실 확인】

○ 본인은 서울 예술인 긴급재난지원금을 신청함에 있어서 신청 내용이 사실과 다름으로 인한 문제 발생 시 지급액은 환수되며, 해당사항에 대해 형사처벌 될 수 있음을 인지하였습니다.

☞ 위 내용을 확인하였습니다         □

▣ 개인정보 수집･이용･제공 및 개인정보 제3자 제공․조회 동의/미동의 자필 서명란 (주민등록등본 내 세대원 전원(동거인 제외), 건강보험부양자(배우자, 자녀) 자필 서명)
성명	관계	개인정보 수집･이용	서명/날인
	본인	□동의 □미동의
		□동의 □미동의
		□동의 □미동의
		□동의 □미동의
		□동의 □미동의
		□동의 □미동의

2021년      월      일

신청인                    (서명 또는 인)

강북구청장 귀하